“滴！”隨著(zhù)醫?？▌澾^(guò)讀卡器的輕響，上海市民王女士的就診票據結算界面上突然跳出驚喜：中國人壽賠付金額已實(shí)時(shí)到賬。這個(gè)曾經(jīng)需要奔波收集材料、經(jīng)歷數日等待的流程，如今已化作醫院結算屏上秒速跳動(dòng)的數字。

當傳統保險理賠還困在“資料收集-提交申請-漫長(cháng)等待”的循環(huán)里時(shí)，中國人壽保險股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國人壽壽險公司”）上海市分公司于近期在全國首家開(kāi)通醫保商保門(mén)診急診直賠服務(wù)，實(shí)現了醫保與商保門(mén)診同步結算，為客戶(hù)帶來(lái)無(wú)需申請理賠、院端收費即可秒級全流程無(wú)人工理賠結案的革命性體驗。

這座貫通醫保與商保的“數據立交橋”，不僅讓理賠速度飆升至秒級，更讓困擾行業(yè)多年的“數據孤島”變成“服務(wù)通途”——保險科技輕輕掀開(kāi)帷幕，展現在眼前的，是一個(gè)醫療支付體驗全面進(jìn)化的未來(lái)圖景。

架起數據立交橋：民生服務(wù)"零時(shí)差"進(jìn)化

近年來(lái)，在“以人民為中心”理念指引下，保險理賠服務(wù)正在從“難不難”向“好不好”轉變?？蛻?hù)滿(mǎn)意的衡量標準不僅要賠得到，還要賠得快、賠得好，理賠不僅要有速度，更要有溫度。醫保商保直賠項目依托上海醫保實(shí)時(shí)結算系統和上海保交所搭建的醫保商保直賠服務(wù)平臺，打通了醫保和商業(yè)保險之間的數據與服務(wù)壁壘，實(shí)現醫保商保同步結算，為客戶(hù)提供免資料無(wú)需申請的一站式直賠服務(wù)，切實(shí)改善客戶(hù)體驗，真正解決民生痛點(diǎn)堵點(diǎn)。

從具體模式看，中國人壽壽險上海市分公司將醫保數據和無(wú)人工理賠作業(yè)模式有機結合，構建起全覆蓋、多層次、便民化的數智理賠服務(wù)體系，為客戶(hù)提供覆蓋上海頭部三級醫院的“醫保商保門(mén)診直賠”、全市醫保定點(diǎn)醫療機構的免材料（免病歷、免發(fā)票等）“一碼通賠”快賠及線(xiàn)上自助全流程無(wú)人工理賠等高質(zhì)量服務(wù)。

醫院就診結算瞬間，系統自動(dòng)完成醫療數據核驗、責任匹配、金額計算全流程。這種人性化的服務(wù)創(chuàng )新，不僅消融了橫亙在醫保商保間的數據壁壘，更讓“群眾少跑腿、數據多跑路”的服務(wù)承諾照進(jìn)現實(shí)。

解碼理賠方程式：數智服務(wù)"上海樣本"

打造“上海樣本”的背后，離不開(kāi)中國人壽壽險上海市分公司近年來(lái)在數字金融的持續發(fā)力。自該公司于2023年12月15日實(shí)現首例全流程無(wú)人工理賠作業(yè)以來(lái)，該模式已貫穿全場(chǎng)景，真正實(shí)現了7×24小時(shí)不間斷理賠服務(wù)。

醫療票據結構化采集、醫療責任精準匹配是理賠過(guò)程中最耗時(shí)、最費力的難題，中國人壽壽險公司攻克280余項技術(shù)難點(diǎn)，在線(xiàn)上自助理賠全鏈路處理過(guò)程中，構建了以理賠智慧大腦為中央處理器的智能調度、智能識別、智能審核體系，進(jìn)而實(shí)現業(yè)務(wù)的智能流轉作業(yè)、風(fēng)險的智能識別管控以及模型的自我迭代學(xué)習，理賠案件初審、處理、審批環(huán)節效能均大幅提升，并實(shí)現部分案件在客戶(hù)線(xiàn)上報案申請后，全流程無(wú)人工參與即可結案支付。

2024年，中國人壽壽險上海市分公司全年智能化審核賠案達146.09萬(wàn)件，理賠效能提升51.59%。其開(kāi)創(chuàng )的居保大病線(xiàn)上智能理賠模式，全流程理賠平均時(shí)效2.66天，理賠效率提升59.08%，客戶(hù)體驗持續優(yōu)化。

激活行業(yè)新動(dòng)能：構建服務(wù)生態(tài)"引力場(chǎng)"

隨著(zhù)保險業(yè)務(wù)量逐年增長(cháng)，理賠服務(wù)作業(yè)量和成本也水漲船高。保險公司如何通過(guò)科技賦能、數智化轉型降低后臺運營(yíng)成本已成為迫在眉睫的問(wèn)題。

中國人壽壽險上海市分公司構建的“全場(chǎng)景數智理賠體系”，通過(guò)科技賦能保險理賠作業(yè)，打通財政、醫保、醫院和商保理賠間數據安全性流動(dòng)壁壘，不僅對理賠端客戶(hù)體驗、公司運營(yíng)管理產(chǎn)生根本性變革，更可精準洞察客戶(hù)健康需求，開(kāi)發(fā)更具針對性的保障產(chǎn)品。這種從“風(fēng)險補償”到“健康護航”的轉變，正在重塑商業(yè)保險的價(jià)值坐標。

未來(lái)，隨著(zhù)住院直賠、主動(dòng)賠付等功能的持續拓展，中國人壽壽險公司的“無(wú)感服務(wù)”將覆蓋更廣闊的健康場(chǎng)景。從三級醫院到社區醫療，從門(mén)診到住院，科技創(chuàng )新正在編織一張越來(lái)越密的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。當保險科技與民生需求深度耦合，我們看到的不僅是理賠速度的飛躍，更是一個(gè)“健康中國”服務(wù)新生態(tài)的徐徐展開(kāi)。